DUYRU
ÇALIŞMA HAYATIMA SON VERDİM.
SİTE ZİYARETÇİLERİ BİLGİLENME AMAÇLI YAZILARIMDAN FAYDALANABİLİRLER.
6 Haziran 2013 Perşembe
16 Mart 2013 Cumartesi
YARA TANIMI
Yara; fiziksel (dışsal etkenler), kimyasal (yanlış ilaç kullanımı),
termal radyasyon(ısı), cerrahi nedenlere bağlı ya da spontan
(kendiliğinden) olarak gelişen doku bütünlüğünün bozulması olarak
tanımlanır. Yukardaki nedenlerden dolayı yarada anatomik, fizyolojik ve
histolojik bozukluklar oluşur. İyileşmenin tamamlanması yarada; doku
bütünlüğünün yeniden sağlanması ve yaranın anatomik , fizyolojik ve
histolojik yapısının yeniden kazanmış duruma gelmesiyle olur.
Yaralanmada oluşan kan damarlarının yaralanması ile birlikte kan hücrelerinin damar dışına çıkması ile pıhtılaşmanın oluşması, vazokonstrüsiyondur. İnflamasyonda (iltihap) , doku hasarını yapılandıran ve yara iyileşmesinde en önemli hücrelerden biri olan makrofajlar orkestra şefi gibidir, fibrobalst proliferasyonundan ve kollejen sentezinden sorumludur, diğer iyileşme proseslerini başlatan sitokinlerin pirimer kaynağıdır. Erken dönemde yara matriksinde, fibrin, pıhtı ve az miktarda fibronektin gibi maddeler vardır. Daha sonra çevre sağlam dokularla fibroblastların kemotaktik sitokinlerin etkisiyle matriks içine göçü ve anjiyogenez, yaralanma ile hasarlanan dokuların, damarsal yapıların onarımını sağlar.Yaralanmayla oluşan boşluğun bariyerini sağlayacak epidermal tabakanın onarımı gereklidir. Yara kenarının kalınlaşması reepitelizasyonunun ilk görünümüdür. Daha sonra epitelizasyon sağlanır. Geç dönemde yarada kontraksiyon başlar, bütün bunlar oluşurken yara dokusunda bakteri ve yabancı cisimlerin olmaması gerekir. Şayet yara iyileşmesine engel olan koşullar varsa, bunlar kronik yara oluşmasına neden olur.
KRONİK YARA
Yedi ile on dört günde iyileşmeyen yaralara, kronik yara tanısı konur.
Kronik yara deyince; yatak yaraları, diyabetik yaralar ve venöz yaralardan bahsetmek gerekir.Bu yaralar uzun bir süreçte medikal ve cerrahi tedavi ile iyileşir.
GEÇİKMİŞ YARA İYİLEŞMESİNE NEDEN OLAN KOMPLİKASYONLAR
1- Radtoterepi
2- Kemoterapi ve malnütrisyon
3- Bası
BASI YARALARININ SINIFLANDIRILMASI
Bası yaralarında, yara bakımının başaralı olabilmesi; yara tanımlamasının doğru yapılmasına ve yara hakkında düzenli kayıtların tutulmasına bağlıdır. Yara tanımlanırken mutlaka evresi değerlendirilmelidir. Bası yaralarının oluşumunda 4 evre vardır:
EVRE 1: Deri bütünlüğü bozulmamış, basınç uygulandığında kaybolmayan kızarıklık vardır, ağrı hisseder.
EVRE2: Derinin epidermis ve dermis tabakası etkilenmiş yüzeysel ülserasyon vardır.
EVRE3: Subkutan dokuda dahil olmak üzere tüm dokular etkilenmiş ve nekroz vardır. Ülser klinik olarak altaki dokulara kadar giden derin bir krater gibidir. Genellikle ağrı hissedilmez.
EVRE4: Derinin tüm tabakaları etkilenmiş aşırı nekroz, kas ve kemik dokuda harabiyet vardır. Yara genellikle enfektedir, ağrı hissedilmez.
BASINÇ YARASI OLUŞMA RİSKİ ALTINDA BULUNANAN ANATOMİK BÖLGELER
A- Skapula
B- Omurga
C- Sakrum
D- Trokanter
E- Sakrum alt bölgesi
F- Kalçalar
G- Topuklar
H- Malleol
BASI YARASI
Bası yaraları yatağa bağımlı olan hastalarda, genellikle altında kemik çıkıntı bulunan herhangi bir bölgede, deride uzun bir süre devam eden ya da sıklıkla tekrarlayan basınç sonucu meydana gelen ülserasyon ve nekrozdan oluşur.
Hastanın kullandığı yatağın ileri teknoloji ile üretilmemiş olması, iki saate bir pozisyon değişikliği uygulanmaması, hijyenik bakım yapılmaması nedeniyle enfeksiyon gelişmesi bası yaralarının oluşumunda rol alan faktörlerdir.. Tedavi süresince basıncın kaldırılması ve tıbbi medikal tedavi ile uzun bir süetçe iyileşme sağlanabilir. Bu süreçte yara debridmanı, steril yara örtüleri ile pansumanı dikkatli yapılmalıdır. Sonraki aşamada cerrahi kapatma düşünülmelidir.
FAKTÖRLER
Basıncın yoğunluğu(32mmhg) yüksek olmamalı.
Basıncın süresi iki saati aşmamalı.
Dokunun toleransı doku yırtılması riskinin önlenmesi için, hastanın başının 30 dereceden yüksek olmaması.
Hastanın pozisyonunu değiştirirken destek yüzeylerinin kullanılmasıyla birlikte sürtünme olmamaksızın yapılmalı.
Deri ısısının (en dışındaki tabaka) 33derece altına düşmemeli (düştüğünde kapiller vazokonstrüksiyon ve daha az perfüzyon meydana gelir.Cilt ısısı 33 derece üstüne yeniden çıktığında kapiller birdaha açılmaz. Doku tahribata başlar.)
Bası yarasını oluşması birçok nedene bağlıdır. Bunlar arsında yaşlılık, yetersiz beslenme, obezite, kaşeksi, sigara, stres, hipertansiyon, hipertermi(vücut ısısının normalin üstüne çıkması), hipotermi(Vücudun ya da bir bölümünün ısısının normalin altına düşmesi.), diyabetiknöropati, uzun süreli şok, koma, ortepedik ameliyatlar, sepsis, kırık, fekal inkontinans, üriner inkontinans, diyare, uzun süreli yoğun bakımda kalma, üriner enfeksiyon, kanser, ödem asit birikimi sayılabilir. Bası yarasını oluşmasına meydan vermemek için, bütün riskleri ortadan kaldırmamız gerekir. İlk yapılacak şey hastanın bireysel özelliklerine göre, risk faktörlerini belirlemek olmalıdır. Daha sonra doku bütünlüğünün korunması ve sürdürebilirliğini sağlamak, basınç, sürtünme ve tahrişin etkilerini en aza indirmek , hastaya ve yakınına eğitim programı düzenlemek gerekir.
Hasta ve yakınının veya hemşirenin dikkat edeceği noktalar:
Risk grubu hastaları belirlemek,
Basınç yarası gelişebilecek bölgeler gözlenmeli,
Basıncın, dolaşımı engellememesi için, hastanın pozisyonu iki saatte bir protokollere uygun olarak değiştirilmeli.
Cilt bütünlüğü kontrolleri yapılmalı(kızarık,hassasiyet,renk değişikliği,çatlama ve akıntı)
Basınca maruz kalan kan dolaşımı bozulan bölgelere masaj yapılmalı ,
Ağrıları değerlendirilmeli(önlem alınmalı),
Hastanın vucut da ki nem oranı takip edilmeli.
Hastanın yatağındaki malzemeler dikkatli kullanılması gerekir. Özellikleri iyi seçilmeli(pamuklu,dikişsiz,sentetik kumaşlar, kullanılmalı).
Vücut temizliği kurallara uygun yapılmalı, genital bölgeleri temizliği sırasında dikkatli olmalı. Hastanın doktoru izin veriyorsa, hasta günde otuz dakika oturması sağlanmalı, hasta tekerlekli sandalyede oturabiliyorsa, ellerini kullanabiliyorsa otuz dakika da bir 60 saniye süre ile, ellerini kullanarak kalçalarını yükselmeye teşvik edilmelidir.
Yoğun bakım ünitelelerinde hemşire, entubasyon, nazogastrik sonda ve trakeostomi kanül tespit bölgelerinin bakımı yapılmalı, takip edilmeli.
Hastanın beslenmesi kontrol altında olmalıdır. Enfeksiyon kontrolu takip edilmeli, sürgü yada hasta ara bezi uzun süre ıslak tutulmamalıdır. Hastanın topuk, dirsek gibi sürtünme noktalarına statik destekler kullanılmalı, yani teknolojik ürünlerle desteklenmeli. Hava akımlı yataklar kullanılmalıdır. Bu arada tek başına havalı yatakla sorunu çözdüğümüzü düşünmemeliyiz. Pozisyon uygulama kurallarına uyulmadığı zaman birtakım koplikasyonlar gelişir.
a- Metobolizma hızı azalır
b- Kaslarda atrofi olur
c- Kan akımı yavaşlar
d- Solunum sorunları gelişir
e- Eklemlerde kotraktörler gelişir
f- Osteporoz
g- Kabızlık
h- Deri bütünlüğü bozulur
POZİSYON UYGULAMADA DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR
1- Hastanın tanısına göre, hekimin öngördüğü şekilde pozisyon verilmeli
2- Bir organın yükü diğer organa verilmemeli
3- Boşluklar desteklenmeli(uygun materyallerle)
4- Sırt üstü ve lateral pozisyonlarda omurga ekseninin düzgünlüğü korunmalıdır.
5- Avuç içi doldurulmalı( parmakları çalışması hareketlerle desteklenmeli)
6- Hasta da bulunan alçı, entibasyon tüpü, cihazların kablolarına dikkat edilmeli
7- Hastanın giysileri, yatak takımı kuru gergin olmalı
8- Hasta yatağının basıncı dengeli dağılmalı
YARA İYİLEŞMESİ
Dört evreden oluşur:
1- Hemostaz evresi: Yaralanmanın hemen ardından başlar
2- İnflamasyon evresi: Birle üç gün arası
3- Proliferasyon evresi:3-24 gün
4- Matürasyon/remodelling evresi:24 gün-2 yıla kadar sürer
1- HEMOSTAZ EVRESİ: Yaralanma sonrası hemostaz ve inflamasyon süreçleri başlamaktadır. Küçük damarlarda vazokonstrüksiyon ve pıhtılaşma ile birlikte kesilen damarların ucunda pıhtı oluşumu gerçekleşir.Trombositler doku onarımını başlatacak faktörleri açığa çıkarırlar. Bu evrenin bakımın amacı; kanamanın durdurulması, pıhtı oluşumu ve baktiriyal kontaminasyonun önlenmesidir.
2- İNFLAMASYON EVRESİ:
Yara iyileşmesinin temel evresidir.Yüksek vasküler permabilite nedeniyle kan hücrelerinin yaralanma bölgesine gelmesi gerçekleşir. Trombosit faktörlerin oluşturduğu vazokonstürsiyon ortadan kalkarak yaralanmadan otuz dakika sonra mast hücrelerden bradikinin ve histamin sağlanır. Yara bölgesinde daha fazla eksuda toplanır. Lokositler vücudu mikro organizmalara karşı koruyarak yarayı temizlerler. Bağışıklık sistemi bastırılmış olan hastalar da ise, normal inflamasyon evresi oluşmaz ve iyileşme gecikir.
3-PROLİFERASYON EVRESİ:
Üç evrede ana unsuru granülasyon, kontraksiyon ve epitelizasyon vardır.
a- Parlak kırmızı karnabahar görümünde, kan damarları yönünden zengindir.
b- Kollajen sentezi: Fibroblastlar yarada yırtılma direncini sağlayan faktördür. Kollajen üretimini sağlar.
c- Anjiongenesis: Yeni kan damarlarının oluşumudur. Yara iyileşmesinin sonuna kadar devam eder.
d- Kontraksiyon: Yaranın iyileşme sürecinde, yara kenarları çekilmeye başlar.
e- Epitelizasyon: Epitelyum hücreleri granülizasyon dokusunun üzerine gelerek vasküler yara yatağını kapatırlar.
5- MATÜRASYON EVRESİ: Gerilme direnci artar, vasküler yatak kaybolur, sıkar dokusu koyu kırmızı renk alır. Bir süre sonra beslenmenin artmasıyla, gümüşsü bir renge dönüşür.
Yarayı; akut yaralar, kronik yaralar diye iki bölümde değerlendiririz.
Akut ve kronik yarada kullanacağımız pansuman ürünlerinin ve beslenme de önemidir.
Örnek besinler: Protein, vitamin;a,c,e,b12, çinko,demir.
YARA YATAĞININ SINIFLANDIRIMASINA GÖRE TEDAVİ SEÇENEKLERİ
Epitelizasyon oluşmuş bir yarada, ılık ve nemli tutmak, eksudayı kontrol altına almak, dış etkenlerden koruyarak epitelizasyonu sağlamaktır.(Kremler,hidrokolloidler,sünger pansuman)
Granüle Yaralar:
Granüle yaralarda (hidrojeller,sünger pansumanlar, hidrofiberler,hidrokolloidler,alginatlar) kullanılır.
Hipertrofik granüle yaralar, çoğu zaman arteryel ülser yada karsinoma ile karıştırılabilir. Hipertrofik granüle dokular, yavaş gelişirken arteryel ülser ve karsinomalı dokular hızlı gelişir. Hipertrofik granüle yaralarda hafif basınç uygulayacak yara örtüsü seçilmelidir. Nekrotik yaralarda debritman yapılmalı, eksuda enfeksiyon kontrol altına alınmalı. Yaranın durumuna göre hidrojeller, hidrokolloidler, hidrefiber pansuman ürünleri seçilmelidir. Enfekte yaralarda hastanın ağrısının azaltılması, rahatlaması, enfeksiyonun kontrol altına alınması için yara yatağına uygun iyonik gümüşlü ve yüksek emiş kapasitesine sahip pansuman ürünü seçilmelidir.
PANSUMAN ÇEŞİTLERİ
Oluşan yaranın hızlı ve doğru tedavisi için yaranın durumuna göre pansuman ürünü seçilmelidir. Pansuman ürününü seçerken, yaranın çeşidi ve hastanın sosyoekonomik durumu göz önünde bulundurulmalıdır.
1- Yapışmaz pansumanlar
2- Abzortif pansumanlar( gaz,köpük)
3- Biyolojik olmayan oklüziv pansuman( filmler,alginatlar,hidroklloidler,alginatlar,hidrogeller.)
4- Biyolojik oklüziv pansumanlar
5- Kremler ve merhemler, antibakteriyel enzimatik
YAPIŞMAZ PANSUMANLAR
Ovven’in ince meç, gaz ve tülle gras türevidir.( Xeroform, bactigrass, sentetik olarak inadina, adaptic)
Epitelizasyonu stimüle edici etkisi sınırlıdır.Örneğin; Bactigras ürününün gram(-) ve gram(+) mikro organizmalara ve mantarlara etkisi kanıtlanmıştır.
Enfekte minör yanıklarda ve ülserde, grevt,donör alanlarda kullanılabilir. Bir özelliği de bactıgrasın yaraya yapışmayıp aynı zamansa gözeneklerinden yara eksudasının ikinci yara örtüsüne geçmesini sağlar. Kronik ve akut yaralarda kullanılır. İnadin pansuman ürünü olarak da seçeneklerimizden biridir. Köpük içeren pansuman ürünlerinin avantajları absorban ve yapışmaz olmasıdır. Yaraya expante olabilirler ve düzensiz yapıda yaralara uyum sağlar. Kolay çıkartılır. Yalnız hasta banyo yaparken pansuman ürünü çıkartılmalı yada sudan korunmalı.
Köpük pansumanlarda epitilazasyon, oklüziv pansumanlar kadar iyi oluşmamaktadır. Yara üzerinde ki pansuman yara eksudasının miktarına göre 4 ile 7 gün kalabilirler. Yaranın yeri, eksudası, enfeksiyonu nekrotik dokusuna göre ürün seçilir. Poliüretan yapıda yaraya yapışmayan yada yapışkan ürün seçimi yapmalıyız. Herhangibir firmanın hidropolimer köpük yapıda absorftivesi yüksek bir ürün yara da temal izalasyonu oluşturur, kalıntı bırakmaz, toksik içeriği yoktur, en dışdaki poliüretan tabaka sızıntıyı önler, su geçirmez, kısaca pansuman seçiminde izalasyon, nem tutma, mekanik koruma ve bakteriler karşı bariyer fonksiyonuna sahip olan özellikleri göz önünde bulundururuz. Film örtülerinin avantajı yaranın dışarıdan izlenebilir olması, dezavantajı eksudanın sızmasıyla pansumanın sık değişimine neden olur. Yanık tedavisinde ve enfekte olan çeşitli yaralarda gümüşlü ürünün seçimi, yara iyileşmesinde zamanı çok kısaltmıştır. Aynı zamanda hastanın ağrısını azaltıp rahatlama sağlar. Sık pansuman değişimi gerekmez, antibakteriyel etkinliğini 30 dakikadan itibaren gösterir. MRSA ve üreye karşı etkilidir.
YARA DEBRİTMANI
Yarada nekrotik dokusunun varlığı iyileşmeyi geciktirir.
Debritman düşünülen yarada :
a- Cerrahi, b- Steril larvalarla, c- Medikal ürünlerle, debritman, d-VAC tedavisi
Debritman sonrası bakteri sayısında azalma sağlanır. VAC aleti ger yara için ayrı, ayrı şekillendirilen bir köpük malzeme içerir. B u köpük oklüziv bir drap ile sarılır. Drap’ın altında tüple oklide yara ortamında 50-125 milimetrik (-) basınç oluşturan pompayla cihazın lokal kan akımını arttırdığı, ödemi azalttığı, bakteri uzklaştırdığı ve granülasyonu oluşturduğu görülür.
İNSİZYONEL YARALAR
İnsizyonel yaralar ameliyat sonrasında oluşan, yada yara iyileşmesinde epitelyum kenarları birkaç mm. Geçmiş mesafedeki yaralarda epitelizasyona ihtiyaç vardır. Bu durumda seçeceğimiz ürün kontaminasyonu sağlamalı eksudayı absorbe etmelidir. Üç tanakalı ürün kullanılmalıdır. Bu ürünün avantajı yarayı koruma eksudayı absorbe etme, komprasyonu sağlamalı. Estetik görünümde olmalıdır. Ürünü seçerken ilk olarak yaranın ihtiyaçları değerlendirilir ve karar verilir.
KRONİK YARADA HİBERBARİK OKSİJEN TEDAVİSİ
Bir basınç odasında tümüyle basınç altına alınan hastanın yüzde yüz oksijen solumasına dayanan bir tedavidir. Yara iyileşmesine etkisi; Fibroblastik(Yeni kan damarları oluşumunun (anjiyojenez) tüm basamakları için gereklidir),Epitelizasyon, Antibakteriyel etkisi vardır.
ELEKTRİK STİMULASYONU(ELEKTROMANYETİK TEDAVİ)
Yara bölgesine, çevresine, uzak alanlara değişik elektrik akımı vererek yada manyetik alan yaratılarak uygulanan tedavi ile granülasyon dokusunu geliştiririz, kolejen matriks oluşumuna yardım ederiz. Epitelizasyon gelişimini arttırır.
VENÖZ ÜLSER
Venöz ülserlerde yara iyileşmesi, bu yaralarda tedavi de izlenen yol kısmen belirlenmiştir. Ama tam netleşmemiştir. Alt extremite yara iyileşmesi açısından oldukça sorunlu bir bölgedir. Nedeni genelde venöz dolaşım bozukluğu olmasına rağmen arteriyal bozukluklar hemotolojik hastalıklara bağlı nedenler ve enfeksiyon unutulmamalıdır. Burada venöz yetmezlikle oluşan derin ven trombozlarıdır.
Tedavide uygulamamız gereken yol komprsif bandaj, venöz tonusun arttırılması, ödem profilaksisi önerilmelidir, ven diseksiyonu ve baypas girişimi yapılmalı.
ARTERYAL KAYNAKLI YARA
Bu tip yaralarda en önemli yaklaşım yaraya neden olan etkenleri kaldırmaktır.
DİABETTE GELİŞEN KRONİK YARA
Diabetli hastaların %25 de kronik yara ile karşılaşılmaktadır. Bunların %10-15 de cerrahiye ihtiyaç hissedilmektedir. Gecikmiş yara iyileşmesi yetersiz granülazasyon dokusu formasyonunu ve epitelizasyon ile yara kontraksiyonunun olmaması fibroplast ve keratinositlerdeki hücresel fonksiyon bozukluğuna bağlı gibi görünmektedir. Diyabette stres de önemlidir. Yüksek glokoz düzeyi ile ortaya çıkan damar duvarında oluşan hasar gelişen enfeksiyon(hastalarda immün yanıtı bozuktur).
Diabetik hastaların yanık yarası oluştuğu durumda tedavisi zor ve uzun süreçlidir.
Laboratuar ortamında elde edilen kültüre keratinosit grefle dermise eş değerde dokular ve demisi silikon tabaka ile geçici kapama sağlanmalı. Bütün bunlardan başarı elde etmemiz için; greft yatağının yeterli kalitede olması gerekir. Kan akımın olmaması hücreleri yara iyileşmesine aktif olarak katılamaması yara iyileşmesini geciktirir.
Epitelizasyon, kontraksiyon, anjiogenez önemlidir.
Diabetik hastaların bazı kesimi yaşamları boyunca ayak sorunları yaşarlar. Bunun en büyük nedeni enfeksiyon gelişimidir. Aslında diyabetik ayak problemi bir halk sağlığı promlemidir. Diabetik hastaların son derece, eğitimli olmayışlarından veya hastanın sosyaoekonomik durumundan ötürü hastaların çoğunda alt ekstremite amputasyonlarına neden olur. Amputasyonlara neden olan en sık komponentler periferik(yara çevresi) vasküler hastalıklardır. Periferik nöropati akut ve ülserisyonudur. Ayakta sepsis, kronik yumuşak doku enfeksiyonu veya ülser altında ostomyilit gelişmesi durumu daha ileri boyutlara götürür. Nöropeti veya iskemi bulunan ayak yaraları daha farklı görülür. Septil ayak yaraları acil müdahale gerektirir, bu durum da gecikme olursa, majör eksremite ampitasyonlarına yol açar. Hasta eğitimli olursa bu tür sıkıntıların yaşanmasının önüne geçilir. Diabetik ayakta doğru yol ve doğru yerde doğru tedavi çok önemlidir. Diabetik ayak yaralarda iskemi ve nüropeti biri diğerinden daha ön plnda olmak üzere her ikiside aynı anda bulanabilir. Diyabetik ayakta :
a- Septik diabetik ayak
b- Majör patalojik, mekanizma priferik vasküler olan(altta bulunan kronik ostemyelit ile ilişkili yada ilişkisiz) kronik durumu gösterir.
Septik ayakta gözlemlediğimiz durumlar, enfeksiyon derin dokulara yayıldığında ortaya çıkar. Klinik olarak :
a- Halsizlik
b- Ateş
c- Lenfanjits
d- Sellulitis ve ödem
Bu saydıklarımın ilk başlangıç nedeni parmak aralarındaki patojen bakteriler, perforen ülser, ıslak gangren veya dermatonikozise çok miktarda anoropları içerir, pis koku yumuşak dokuda görülür. Nöropatiye bağlı ağrı görülmez(minimal nöropati hariç). Akut ayak enfeksiyonlarında direnaj ve yüksek dozda antibiyotik gereklidir, doğru tesbit için yara kültürü, kan kültürü, SMA12 tam kan sayımı ve eritrosit, sedimantasyon sayımı içerir. Kan glikoz değeri takibi.
Hemoglamin seviyesi, Radyolojik görünüm(osteomiyeliti tesbit için bazen yabancı cisimde olabilir.), gaz(yumuşak dokuda).
Noninvaziv(aktif olmayan) çalışma olarak da elavasyon, artelyal doppler ve nabız ölçümü, canlı kapiller dolma zamanı, bütün bu testlerden sonra cerrahi yada medikal tedaviye karar verilir. Medikal tedavide başlangıçta, gram pozitif, anearob ve gram negatif, basil ve anaerobları kapsayacak şekilde başlanmalıdır.
Antibiyotik tedavisine başlarken, göz önünde bulundurmamız gereken önemli noktaları unutmamalıyız.
a-Renal ve hepatik bozukluk( börek be karaciğer rahatsızlığı)
b- Önceden uygulanan antbiiyotik tedavisi
Kültür sonucuna göre, antbiyotik tedavisi değiştirilir.
c- Enfeksiyon hastada bazen, hiper glisemi gelişmesine neden olur. Antibiyotik tedavisi devam etmesine rağmen, enfeksiyonda gerileme görülmezse nedeni kontrolsüz diabet, yetersiz apse direnajı,
d- Antbiyotik tedavisi, tek başına tedavi etmez, derin apseler ve nekrotik dokular cerrahi olarak debride edilmeli böylece granulasyon, formasyonu stimüle edilir.
Şayet radyolojik bulguda enfeksiyon kemiğe uzandığına dair bulgu varsa, kemik de rezeksiyon edilir. Tedavi süreci başlatılır, günlük yara bakımı başlar. Cerrahi sonrası yara bakımı, steril nemli pansumanla kapatılmalı, birkaç gün içinde sağlılı granülasyon dokusu görülmeye başlar. Şayet pansuman sonrası nekrotik doku görülürse, tekrar streril koşullarda nekrotik dokular alınır. İskemik yaralar tabanda yada yaranın üstünde kanayan, granülasyon dokusundan yoksundurlar. Nöropetik yarada sepsiz kontrol altına alındıktan sonra yara primer insizyona uygunsa kapatılabilir.
İskemik ayak yaraları, yara tabanında belirgin miktarda grnülasyon dokusu bulunmayan ayak, ülser ve gangreni şekilde olur. Taban gri yada beyaz görünümündedir. Nöropetik ülserlerde biftek kırmızısı renk de görülür.
İskemik ayak olup olmadığını nasıl anlarız: Basit olarak tırnaklar kırılgan, tüysüz parmaklar, parlak atrofik cilt görülür. Dokunduğumuzda soğuk ve nemlidir, ağrılıdır. Hastaya kesin tanı için; ayak bileği brakial indeksi 0.7 altında veya transkutanöz oksijen değeri 40mmHG den az olan hastaya cerrahi müdahale gerekir(plastik cerrahi ortapedi).
Radyo grafiler ve MRI yapılmalıdır. Diabetes mellitus da yara iyileşmesini etkileyebilecek medikal durum baştan belirlenmelidir. Tabiî ki kardiovasküler veya srebrovasküler hastalıklarla beraber. Hipertansif diabette takip edilmesi gerekir. Diabet hastada yara tedavisi yapılırken aşağıda belirtilen rahatsızlıklar varsa tedavi, yoksa oluşmaması için doktor kontrolu hiç ihmal edilmemeli.
a-Renal, hepatik, hematolojik veya immünolojik
b-Malnutrisyon(albümin seviyesi 20 g dan daha az) diyetisyen, hastayı kontrol altında bulundurmalı. Hastanın aspirin veya coumdini kullanıyorsa ayarlanmalı, kortikosteroit, sitotoksik ayarlar veya immunsuprsif ilaçlar yara bakımı devamınca takip edilmeli.
Kanama bozukluğu yada HIV hikayesi diabetik yaranın iyileşmesinde engeldir.
Diabetik ayakta bütün bu saydıklarımıza rağmen yara altında bulunan ostemiyelit vasküler cerrahiye ihtiyaç hissedildiğinde hasta yaşı genel durumu göz önünde bulundurulmalıdır. Cerrahi öncesi ve sonrası Nefrolog tarafından takip edilmelidir. Hastanın yarasında yapılması gereken tedaviler sunulup, yaranın görünümü gref yada fleple çevrilebilir durumu geldiği dönemde(apligraf) kullanılabilmektedir. Tedavi çok ayrıntılı düşünülerek yapılmalıdır
Yaralanmada oluşan kan damarlarının yaralanması ile birlikte kan hücrelerinin damar dışına çıkması ile pıhtılaşmanın oluşması, vazokonstrüsiyondur. İnflamasyonda (iltihap) , doku hasarını yapılandıran ve yara iyileşmesinde en önemli hücrelerden biri olan makrofajlar orkestra şefi gibidir, fibrobalst proliferasyonundan ve kollejen sentezinden sorumludur, diğer iyileşme proseslerini başlatan sitokinlerin pirimer kaynağıdır. Erken dönemde yara matriksinde, fibrin, pıhtı ve az miktarda fibronektin gibi maddeler vardır. Daha sonra çevre sağlam dokularla fibroblastların kemotaktik sitokinlerin etkisiyle matriks içine göçü ve anjiyogenez, yaralanma ile hasarlanan dokuların, damarsal yapıların onarımını sağlar.Yaralanmayla oluşan boşluğun bariyerini sağlayacak epidermal tabakanın onarımı gereklidir. Yara kenarının kalınlaşması reepitelizasyonunun ilk görünümüdür. Daha sonra epitelizasyon sağlanır. Geç dönemde yarada kontraksiyon başlar, bütün bunlar oluşurken yara dokusunda bakteri ve yabancı cisimlerin olmaması gerekir. Şayet yara iyileşmesine engel olan koşullar varsa, bunlar kronik yara oluşmasına neden olur.
KRONİK YARA
Yedi ile on dört günde iyileşmeyen yaralara, kronik yara tanısı konur.
Kronik yara deyince; yatak yaraları, diyabetik yaralar ve venöz yaralardan bahsetmek gerekir.Bu yaralar uzun bir süreçte medikal ve cerrahi tedavi ile iyileşir.
GEÇİKMİŞ YARA İYİLEŞMESİNE NEDEN OLAN KOMPLİKASYONLAR
1- Radtoterepi
2- Kemoterapi ve malnütrisyon
3- Bası
BASI YARALARININ SINIFLANDIRILMASI
Bası yaralarında, yara bakımının başaralı olabilmesi; yara tanımlamasının doğru yapılmasına ve yara hakkında düzenli kayıtların tutulmasına bağlıdır. Yara tanımlanırken mutlaka evresi değerlendirilmelidir. Bası yaralarının oluşumunda 4 evre vardır:
EVRE 1: Deri bütünlüğü bozulmamış, basınç uygulandığında kaybolmayan kızarıklık vardır, ağrı hisseder.
EVRE2: Derinin epidermis ve dermis tabakası etkilenmiş yüzeysel ülserasyon vardır.
EVRE3: Subkutan dokuda dahil olmak üzere tüm dokular etkilenmiş ve nekroz vardır. Ülser klinik olarak altaki dokulara kadar giden derin bir krater gibidir. Genellikle ağrı hissedilmez.
EVRE4: Derinin tüm tabakaları etkilenmiş aşırı nekroz, kas ve kemik dokuda harabiyet vardır. Yara genellikle enfektedir, ağrı hissedilmez.
BASINÇ YARASI OLUŞMA RİSKİ ALTINDA BULUNANAN ANATOMİK BÖLGELER
A- Skapula
B- Omurga
C- Sakrum
D- Trokanter
E- Sakrum alt bölgesi
F- Kalçalar
G- Topuklar
H- Malleol
BASI YARASI
Bası yaraları yatağa bağımlı olan hastalarda, genellikle altında kemik çıkıntı bulunan herhangi bir bölgede, deride uzun bir süre devam eden ya da sıklıkla tekrarlayan basınç sonucu meydana gelen ülserasyon ve nekrozdan oluşur.
Hastanın kullandığı yatağın ileri teknoloji ile üretilmemiş olması, iki saate bir pozisyon değişikliği uygulanmaması, hijyenik bakım yapılmaması nedeniyle enfeksiyon gelişmesi bası yaralarının oluşumunda rol alan faktörlerdir.. Tedavi süresince basıncın kaldırılması ve tıbbi medikal tedavi ile uzun bir süetçe iyileşme sağlanabilir. Bu süreçte yara debridmanı, steril yara örtüleri ile pansumanı dikkatli yapılmalıdır. Sonraki aşamada cerrahi kapatma düşünülmelidir.
FAKTÖRLER
Basıncın yoğunluğu(32mmhg) yüksek olmamalı.
Basıncın süresi iki saati aşmamalı.
Dokunun toleransı doku yırtılması riskinin önlenmesi için, hastanın başının 30 dereceden yüksek olmaması.
Hastanın pozisyonunu değiştirirken destek yüzeylerinin kullanılmasıyla birlikte sürtünme olmamaksızın yapılmalı.
Deri ısısının (en dışındaki tabaka) 33derece altına düşmemeli (düştüğünde kapiller vazokonstrüksiyon ve daha az perfüzyon meydana gelir.Cilt ısısı 33 derece üstüne yeniden çıktığında kapiller birdaha açılmaz. Doku tahribata başlar.)
Bası yarasını oluşması birçok nedene bağlıdır. Bunlar arsında yaşlılık, yetersiz beslenme, obezite, kaşeksi, sigara, stres, hipertansiyon, hipertermi(vücut ısısının normalin üstüne çıkması), hipotermi(Vücudun ya da bir bölümünün ısısının normalin altına düşmesi.), diyabetiknöropati, uzun süreli şok, koma, ortepedik ameliyatlar, sepsis, kırık, fekal inkontinans, üriner inkontinans, diyare, uzun süreli yoğun bakımda kalma, üriner enfeksiyon, kanser, ödem asit birikimi sayılabilir. Bası yarasını oluşmasına meydan vermemek için, bütün riskleri ortadan kaldırmamız gerekir. İlk yapılacak şey hastanın bireysel özelliklerine göre, risk faktörlerini belirlemek olmalıdır. Daha sonra doku bütünlüğünün korunması ve sürdürebilirliğini sağlamak, basınç, sürtünme ve tahrişin etkilerini en aza indirmek , hastaya ve yakınına eğitim programı düzenlemek gerekir.
Hasta ve yakınının veya hemşirenin dikkat edeceği noktalar:
Risk grubu hastaları belirlemek,
Basınç yarası gelişebilecek bölgeler gözlenmeli,
Basıncın, dolaşımı engellememesi için, hastanın pozisyonu iki saatte bir protokollere uygun olarak değiştirilmeli.
Cilt bütünlüğü kontrolleri yapılmalı(kızarık,hassasiyet,renk değişikliği,çatlama ve akıntı)
Basınca maruz kalan kan dolaşımı bozulan bölgelere masaj yapılmalı ,
Ağrıları değerlendirilmeli(önlem alınmalı),
Hastanın vucut da ki nem oranı takip edilmeli.
Hastanın yatağındaki malzemeler dikkatli kullanılması gerekir. Özellikleri iyi seçilmeli(pamuklu,dikişsiz,sentetik kumaşlar, kullanılmalı).
Vücut temizliği kurallara uygun yapılmalı, genital bölgeleri temizliği sırasında dikkatli olmalı. Hastanın doktoru izin veriyorsa, hasta günde otuz dakika oturması sağlanmalı, hasta tekerlekli sandalyede oturabiliyorsa, ellerini kullanabiliyorsa otuz dakika da bir 60 saniye süre ile, ellerini kullanarak kalçalarını yükselmeye teşvik edilmelidir.
Yoğun bakım ünitelelerinde hemşire, entubasyon, nazogastrik sonda ve trakeostomi kanül tespit bölgelerinin bakımı yapılmalı, takip edilmeli.
Hastanın beslenmesi kontrol altında olmalıdır. Enfeksiyon kontrolu takip edilmeli, sürgü yada hasta ara bezi uzun süre ıslak tutulmamalıdır. Hastanın topuk, dirsek gibi sürtünme noktalarına statik destekler kullanılmalı, yani teknolojik ürünlerle desteklenmeli. Hava akımlı yataklar kullanılmalıdır. Bu arada tek başına havalı yatakla sorunu çözdüğümüzü düşünmemeliyiz. Pozisyon uygulama kurallarına uyulmadığı zaman birtakım koplikasyonlar gelişir.
a- Metobolizma hızı azalır
b- Kaslarda atrofi olur
c- Kan akımı yavaşlar
d- Solunum sorunları gelişir
e- Eklemlerde kotraktörler gelişir
f- Osteporoz
g- Kabızlık
h- Deri bütünlüğü bozulur
POZİSYON UYGULAMADA DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR
1- Hastanın tanısına göre, hekimin öngördüğü şekilde pozisyon verilmeli
2- Bir organın yükü diğer organa verilmemeli
3- Boşluklar desteklenmeli(uygun materyallerle)
4- Sırt üstü ve lateral pozisyonlarda omurga ekseninin düzgünlüğü korunmalıdır.
5- Avuç içi doldurulmalı( parmakları çalışması hareketlerle desteklenmeli)
6- Hasta da bulunan alçı, entibasyon tüpü, cihazların kablolarına dikkat edilmeli
7- Hastanın giysileri, yatak takımı kuru gergin olmalı
8- Hasta yatağının basıncı dengeli dağılmalı
YARA İYİLEŞMESİ
Dört evreden oluşur:
1- Hemostaz evresi: Yaralanmanın hemen ardından başlar
2- İnflamasyon evresi: Birle üç gün arası
3- Proliferasyon evresi:3-24 gün
4- Matürasyon/remodelling evresi:24 gün-2 yıla kadar sürer
1- HEMOSTAZ EVRESİ: Yaralanma sonrası hemostaz ve inflamasyon süreçleri başlamaktadır. Küçük damarlarda vazokonstrüksiyon ve pıhtılaşma ile birlikte kesilen damarların ucunda pıhtı oluşumu gerçekleşir.Trombositler doku onarımını başlatacak faktörleri açığa çıkarırlar. Bu evrenin bakımın amacı; kanamanın durdurulması, pıhtı oluşumu ve baktiriyal kontaminasyonun önlenmesidir.
2- İNFLAMASYON EVRESİ:
Yara iyileşmesinin temel evresidir.Yüksek vasküler permabilite nedeniyle kan hücrelerinin yaralanma bölgesine gelmesi gerçekleşir. Trombosit faktörlerin oluşturduğu vazokonstürsiyon ortadan kalkarak yaralanmadan otuz dakika sonra mast hücrelerden bradikinin ve histamin sağlanır. Yara bölgesinde daha fazla eksuda toplanır. Lokositler vücudu mikro organizmalara karşı koruyarak yarayı temizlerler. Bağışıklık sistemi bastırılmış olan hastalar da ise, normal inflamasyon evresi oluşmaz ve iyileşme gecikir.
3-PROLİFERASYON EVRESİ:
Üç evrede ana unsuru granülasyon, kontraksiyon ve epitelizasyon vardır.
a- Parlak kırmızı karnabahar görümünde, kan damarları yönünden zengindir.
b- Kollajen sentezi: Fibroblastlar yarada yırtılma direncini sağlayan faktördür. Kollajen üretimini sağlar.
c- Anjiongenesis: Yeni kan damarlarının oluşumudur. Yara iyileşmesinin sonuna kadar devam eder.
d- Kontraksiyon: Yaranın iyileşme sürecinde, yara kenarları çekilmeye başlar.
e- Epitelizasyon: Epitelyum hücreleri granülizasyon dokusunun üzerine gelerek vasküler yara yatağını kapatırlar.
5- MATÜRASYON EVRESİ: Gerilme direnci artar, vasküler yatak kaybolur, sıkar dokusu koyu kırmızı renk alır. Bir süre sonra beslenmenin artmasıyla, gümüşsü bir renge dönüşür.
Yarayı; akut yaralar, kronik yaralar diye iki bölümde değerlendiririz.
Akut ve kronik yarada kullanacağımız pansuman ürünlerinin ve beslenme de önemidir.
Örnek besinler: Protein, vitamin;a,c,e,b12, çinko,demir.
YARA YATAĞININ SINIFLANDIRIMASINA GÖRE TEDAVİ SEÇENEKLERİ
Epitelizasyon oluşmuş bir yarada, ılık ve nemli tutmak, eksudayı kontrol altına almak, dış etkenlerden koruyarak epitelizasyonu sağlamaktır.(Kremler,hidrokolloidler,sünger pansuman)
Granüle Yaralar:
Granüle yaralarda (hidrojeller,sünger pansumanlar, hidrofiberler,hidrokolloidler,alginatlar) kullanılır.
Hipertrofik granüle yaralar, çoğu zaman arteryel ülser yada karsinoma ile karıştırılabilir. Hipertrofik granüle dokular, yavaş gelişirken arteryel ülser ve karsinomalı dokular hızlı gelişir. Hipertrofik granüle yaralarda hafif basınç uygulayacak yara örtüsü seçilmelidir. Nekrotik yaralarda debritman yapılmalı, eksuda enfeksiyon kontrol altına alınmalı. Yaranın durumuna göre hidrojeller, hidrokolloidler, hidrefiber pansuman ürünleri seçilmelidir. Enfekte yaralarda hastanın ağrısının azaltılması, rahatlaması, enfeksiyonun kontrol altına alınması için yara yatağına uygun iyonik gümüşlü ve yüksek emiş kapasitesine sahip pansuman ürünü seçilmelidir.
PANSUMAN ÇEŞİTLERİ
Oluşan yaranın hızlı ve doğru tedavisi için yaranın durumuna göre pansuman ürünü seçilmelidir. Pansuman ürününü seçerken, yaranın çeşidi ve hastanın sosyoekonomik durumu göz önünde bulundurulmalıdır.
1- Yapışmaz pansumanlar
2- Abzortif pansumanlar( gaz,köpük)
3- Biyolojik olmayan oklüziv pansuman( filmler,alginatlar,hidroklloidler,alginatlar,hidrogeller.)
4- Biyolojik oklüziv pansumanlar
5- Kremler ve merhemler, antibakteriyel enzimatik
YAPIŞMAZ PANSUMANLAR
Ovven’in ince meç, gaz ve tülle gras türevidir.( Xeroform, bactigrass, sentetik olarak inadina, adaptic)
Epitelizasyonu stimüle edici etkisi sınırlıdır.Örneğin; Bactigras ürününün gram(-) ve gram(+) mikro organizmalara ve mantarlara etkisi kanıtlanmıştır.
Enfekte minör yanıklarda ve ülserde, grevt,donör alanlarda kullanılabilir. Bir özelliği de bactıgrasın yaraya yapışmayıp aynı zamansa gözeneklerinden yara eksudasının ikinci yara örtüsüne geçmesini sağlar. Kronik ve akut yaralarda kullanılır. İnadin pansuman ürünü olarak da seçeneklerimizden biridir. Köpük içeren pansuman ürünlerinin avantajları absorban ve yapışmaz olmasıdır. Yaraya expante olabilirler ve düzensiz yapıda yaralara uyum sağlar. Kolay çıkartılır. Yalnız hasta banyo yaparken pansuman ürünü çıkartılmalı yada sudan korunmalı.
Köpük pansumanlarda epitilazasyon, oklüziv pansumanlar kadar iyi oluşmamaktadır. Yara üzerinde ki pansuman yara eksudasının miktarına göre 4 ile 7 gün kalabilirler. Yaranın yeri, eksudası, enfeksiyonu nekrotik dokusuna göre ürün seçilir. Poliüretan yapıda yaraya yapışmayan yada yapışkan ürün seçimi yapmalıyız. Herhangibir firmanın hidropolimer köpük yapıda absorftivesi yüksek bir ürün yara da temal izalasyonu oluşturur, kalıntı bırakmaz, toksik içeriği yoktur, en dışdaki poliüretan tabaka sızıntıyı önler, su geçirmez, kısaca pansuman seçiminde izalasyon, nem tutma, mekanik koruma ve bakteriler karşı bariyer fonksiyonuna sahip olan özellikleri göz önünde bulundururuz. Film örtülerinin avantajı yaranın dışarıdan izlenebilir olması, dezavantajı eksudanın sızmasıyla pansumanın sık değişimine neden olur. Yanık tedavisinde ve enfekte olan çeşitli yaralarda gümüşlü ürünün seçimi, yara iyileşmesinde zamanı çok kısaltmıştır. Aynı zamanda hastanın ağrısını azaltıp rahatlama sağlar. Sık pansuman değişimi gerekmez, antibakteriyel etkinliğini 30 dakikadan itibaren gösterir. MRSA ve üreye karşı etkilidir.
YARA DEBRİTMANI
Yarada nekrotik dokusunun varlığı iyileşmeyi geciktirir.
Debritman düşünülen yarada :
a- Cerrahi, b- Steril larvalarla, c- Medikal ürünlerle, debritman, d-VAC tedavisi
Debritman sonrası bakteri sayısında azalma sağlanır. VAC aleti ger yara için ayrı, ayrı şekillendirilen bir köpük malzeme içerir. B u köpük oklüziv bir drap ile sarılır. Drap’ın altında tüple oklide yara ortamında 50-125 milimetrik (-) basınç oluşturan pompayla cihazın lokal kan akımını arttırdığı, ödemi azalttığı, bakteri uzklaştırdığı ve granülasyonu oluşturduğu görülür.
İNSİZYONEL YARALAR
İnsizyonel yaralar ameliyat sonrasında oluşan, yada yara iyileşmesinde epitelyum kenarları birkaç mm. Geçmiş mesafedeki yaralarda epitelizasyona ihtiyaç vardır. Bu durumda seçeceğimiz ürün kontaminasyonu sağlamalı eksudayı absorbe etmelidir. Üç tanakalı ürün kullanılmalıdır. Bu ürünün avantajı yarayı koruma eksudayı absorbe etme, komprasyonu sağlamalı. Estetik görünümde olmalıdır. Ürünü seçerken ilk olarak yaranın ihtiyaçları değerlendirilir ve karar verilir.
KRONİK YARADA HİBERBARİK OKSİJEN TEDAVİSİ
Bir basınç odasında tümüyle basınç altına alınan hastanın yüzde yüz oksijen solumasına dayanan bir tedavidir. Yara iyileşmesine etkisi; Fibroblastik(Yeni kan damarları oluşumunun (anjiyojenez) tüm basamakları için gereklidir),Epitelizasyon, Antibakteriyel etkisi vardır.
ELEKTRİK STİMULASYONU(ELEKTROMANYETİK TEDAVİ)
Yara bölgesine, çevresine, uzak alanlara değişik elektrik akımı vererek yada manyetik alan yaratılarak uygulanan tedavi ile granülasyon dokusunu geliştiririz, kolejen matriks oluşumuna yardım ederiz. Epitelizasyon gelişimini arttırır.
VENÖZ ÜLSER
Venöz ülserlerde yara iyileşmesi, bu yaralarda tedavi de izlenen yol kısmen belirlenmiştir. Ama tam netleşmemiştir. Alt extremite yara iyileşmesi açısından oldukça sorunlu bir bölgedir. Nedeni genelde venöz dolaşım bozukluğu olmasına rağmen arteriyal bozukluklar hemotolojik hastalıklara bağlı nedenler ve enfeksiyon unutulmamalıdır. Burada venöz yetmezlikle oluşan derin ven trombozlarıdır.
Tedavide uygulamamız gereken yol komprsif bandaj, venöz tonusun arttırılması, ödem profilaksisi önerilmelidir, ven diseksiyonu ve baypas girişimi yapılmalı.
ARTERYAL KAYNAKLI YARA
Bu tip yaralarda en önemli yaklaşım yaraya neden olan etkenleri kaldırmaktır.
DİABETTE GELİŞEN KRONİK YARA
Diabetli hastaların %25 de kronik yara ile karşılaşılmaktadır. Bunların %10-15 de cerrahiye ihtiyaç hissedilmektedir. Gecikmiş yara iyileşmesi yetersiz granülazasyon dokusu formasyonunu ve epitelizasyon ile yara kontraksiyonunun olmaması fibroplast ve keratinositlerdeki hücresel fonksiyon bozukluğuna bağlı gibi görünmektedir. Diyabette stres de önemlidir. Yüksek glokoz düzeyi ile ortaya çıkan damar duvarında oluşan hasar gelişen enfeksiyon(hastalarda immün yanıtı bozuktur).
Diabetik hastaların yanık yarası oluştuğu durumda tedavisi zor ve uzun süreçlidir.
Laboratuar ortamında elde edilen kültüre keratinosit grefle dermise eş değerde dokular ve demisi silikon tabaka ile geçici kapama sağlanmalı. Bütün bunlardan başarı elde etmemiz için; greft yatağının yeterli kalitede olması gerekir. Kan akımın olmaması hücreleri yara iyileşmesine aktif olarak katılamaması yara iyileşmesini geciktirir.
Epitelizasyon, kontraksiyon, anjiogenez önemlidir.
Diabetik hastaların bazı kesimi yaşamları boyunca ayak sorunları yaşarlar. Bunun en büyük nedeni enfeksiyon gelişimidir. Aslında diyabetik ayak problemi bir halk sağlığı promlemidir. Diabetik hastaların son derece, eğitimli olmayışlarından veya hastanın sosyaoekonomik durumundan ötürü hastaların çoğunda alt ekstremite amputasyonlarına neden olur. Amputasyonlara neden olan en sık komponentler periferik(yara çevresi) vasküler hastalıklardır. Periferik nöropati akut ve ülserisyonudur. Ayakta sepsis, kronik yumuşak doku enfeksiyonu veya ülser altında ostomyilit gelişmesi durumu daha ileri boyutlara götürür. Nöropeti veya iskemi bulunan ayak yaraları daha farklı görülür. Septil ayak yaraları acil müdahale gerektirir, bu durum da gecikme olursa, majör eksremite ampitasyonlarına yol açar. Hasta eğitimli olursa bu tür sıkıntıların yaşanmasının önüne geçilir. Diabetik ayakta doğru yol ve doğru yerde doğru tedavi çok önemlidir. Diabetik ayak yaralarda iskemi ve nüropeti biri diğerinden daha ön plnda olmak üzere her ikiside aynı anda bulanabilir. Diyabetik ayakta :
a- Septik diabetik ayak
b- Majör patalojik, mekanizma priferik vasküler olan(altta bulunan kronik ostemyelit ile ilişkili yada ilişkisiz) kronik durumu gösterir.
Septik ayakta gözlemlediğimiz durumlar, enfeksiyon derin dokulara yayıldığında ortaya çıkar. Klinik olarak :
a- Halsizlik
b- Ateş
c- Lenfanjits
d- Sellulitis ve ödem
Bu saydıklarımın ilk başlangıç nedeni parmak aralarındaki patojen bakteriler, perforen ülser, ıslak gangren veya dermatonikozise çok miktarda anoropları içerir, pis koku yumuşak dokuda görülür. Nöropatiye bağlı ağrı görülmez(minimal nöropati hariç). Akut ayak enfeksiyonlarında direnaj ve yüksek dozda antibiyotik gereklidir, doğru tesbit için yara kültürü, kan kültürü, SMA12 tam kan sayımı ve eritrosit, sedimantasyon sayımı içerir. Kan glikoz değeri takibi.
Hemoglamin seviyesi, Radyolojik görünüm(osteomiyeliti tesbit için bazen yabancı cisimde olabilir.), gaz(yumuşak dokuda).
Noninvaziv(aktif olmayan) çalışma olarak da elavasyon, artelyal doppler ve nabız ölçümü, canlı kapiller dolma zamanı, bütün bu testlerden sonra cerrahi yada medikal tedaviye karar verilir. Medikal tedavide başlangıçta, gram pozitif, anearob ve gram negatif, basil ve anaerobları kapsayacak şekilde başlanmalıdır.
Antibiyotik tedavisine başlarken, göz önünde bulundurmamız gereken önemli noktaları unutmamalıyız.
a-Renal ve hepatik bozukluk( börek be karaciğer rahatsızlığı)
b- Önceden uygulanan antbiiyotik tedavisi
Kültür sonucuna göre, antbiyotik tedavisi değiştirilir.
c- Enfeksiyon hastada bazen, hiper glisemi gelişmesine neden olur. Antibiyotik tedavisi devam etmesine rağmen, enfeksiyonda gerileme görülmezse nedeni kontrolsüz diabet, yetersiz apse direnajı,
d- Antbiyotik tedavisi, tek başına tedavi etmez, derin apseler ve nekrotik dokular cerrahi olarak debride edilmeli böylece granulasyon, formasyonu stimüle edilir.
Şayet radyolojik bulguda enfeksiyon kemiğe uzandığına dair bulgu varsa, kemik de rezeksiyon edilir. Tedavi süreci başlatılır, günlük yara bakımı başlar. Cerrahi sonrası yara bakımı, steril nemli pansumanla kapatılmalı, birkaç gün içinde sağlılı granülasyon dokusu görülmeye başlar. Şayet pansuman sonrası nekrotik doku görülürse, tekrar streril koşullarda nekrotik dokular alınır. İskemik yaralar tabanda yada yaranın üstünde kanayan, granülasyon dokusundan yoksundurlar. Nöropetik yarada sepsiz kontrol altına alındıktan sonra yara primer insizyona uygunsa kapatılabilir.
İskemik ayak yaraları, yara tabanında belirgin miktarda grnülasyon dokusu bulunmayan ayak, ülser ve gangreni şekilde olur. Taban gri yada beyaz görünümündedir. Nöropetik ülserlerde biftek kırmızısı renk de görülür.
İskemik ayak olup olmadığını nasıl anlarız: Basit olarak tırnaklar kırılgan, tüysüz parmaklar, parlak atrofik cilt görülür. Dokunduğumuzda soğuk ve nemlidir, ağrılıdır. Hastaya kesin tanı için; ayak bileği brakial indeksi 0.7 altında veya transkutanöz oksijen değeri 40mmHG den az olan hastaya cerrahi müdahale gerekir(plastik cerrahi ortapedi).
Radyo grafiler ve MRI yapılmalıdır. Diabetes mellitus da yara iyileşmesini etkileyebilecek medikal durum baştan belirlenmelidir. Tabiî ki kardiovasküler veya srebrovasküler hastalıklarla beraber. Hipertansif diabette takip edilmesi gerekir. Diabet hastada yara tedavisi yapılırken aşağıda belirtilen rahatsızlıklar varsa tedavi, yoksa oluşmaması için doktor kontrolu hiç ihmal edilmemeli.
a-Renal, hepatik, hematolojik veya immünolojik
b-Malnutrisyon(albümin seviyesi 20 g dan daha az) diyetisyen, hastayı kontrol altında bulundurmalı. Hastanın aspirin veya coumdini kullanıyorsa ayarlanmalı, kortikosteroit, sitotoksik ayarlar veya immunsuprsif ilaçlar yara bakımı devamınca takip edilmeli.
Kanama bozukluğu yada HIV hikayesi diabetik yaranın iyileşmesinde engeldir.
Diabetik ayakta bütün bu saydıklarımıza rağmen yara altında bulunan ostemiyelit vasküler cerrahiye ihtiyaç hissedildiğinde hasta yaşı genel durumu göz önünde bulundurulmalıdır. Cerrahi öncesi ve sonrası Nefrolog tarafından takip edilmelidir. Hastanın yarasında yapılması gereken tedaviler sunulup, yaranın görünümü gref yada fleple çevrilebilir durumu geldiği dönemde(apligraf) kullanılabilmektedir. Tedavi çok ayrıntılı düşünülerek yapılmalıdır
YARA BAKIMINDA HASTA VE BAKIM VERENLERİN EĞİTİMİ Leave a comment
Sağlık bakımında günün koşullarından dolayı hasta bakımı ile ilgili
aile bireyleri yada hastaya bakan kişiler için eğitimli tecrübeli
elemanların ortaklaşa bakım verme durumu gelişmiştir.
Günün koşullarından dolayı hastane koşullarından faydalanma dönemi bitmesiyle birlikte evde yara bakımında iyileşmenin hızlandırılması ve komplikasyonsuz bir iyileşme dönemine geçilmesinde hasta ve ailenin eğitimi, hastayı güvende hissettirir.
Sıklıkla bakımın odağı günlük yaşam aktiviteleri ve hareketlilik düzeyindeki fonksiyonel kazanımlar üzerinde olmaktadır.
Önemli olan hasta ve ailesine eve dönüşünde, yara bakımı konusunda temel bilginin kazandırılmasıdır. Yaranın iyileşme süreçlerini doğru açıklamalar yaparak bilgilendirilip korku ve endişeleri giderilmelidir.
Hasta ve aile bireyleri yada hastaya bakan kişiler; hemşire, yarayla ilgili süreci yaşadığı sorunları bilmeli, pansuman malzemelerinin özelliklerini, yaranın durumuna göre kullanmalıdır.
Hastayı deri kontrollerinin yapılmasında bilgilendirilmeli. Örneğin bütünlüğü bozulmasıyla ileriki süreçte nelerle karşılaşacağı anlatılmalı, psikolojik ve sosyoekonomik durumu göz önünde bulundurularak aydınlatılmalıdır. Örneğin il dikkat edeceği davranış; hastanın yara bölgesine dokunmaması gerektiği öğretilmelidir. Hastanın bulunduğu odanın, hijyenine, havalandırılmasına, yatağın konumu ve hastaya uygun yatak seçimiyle, beslenmesi ile ilgili tüm önlemler alınmalıdır.
Psikolojik yönden hastaya yaklaşımda; yaradaki durumundan dolayı yaşayacağı sıkıntıların geçici olduğunu, bunları birlikte bir süreç içinde geçireceğimizi anlatmak, hastanın korku ve endişelerinden uzaklaştırmaktır.
YARA BAKIM EĞİTİM REHBERİ
1- Yaraya neden olan durum ve hastanın geçmişte geçirdiği rahatsızlıklar şimdiki durumu.
2- Yara iyileşme süreci içinde uyulması gereken kurallar
a- Psikolojinin yüksek tutulması
b- Hasta ve yakınlarının,ellerinin sıklıkla yıkanması gerektiğini bilmeli
c- Yaranın steril koşullarda, yaraya uygun yara örtüsü ile pansuman yapılması
d- Pozisyon değiştirme iki saat aralıklarla yapılması
e- Dolaşımı hızlandırma
f- Beslenmeyi düzenleme(çinko,e ve c vitamini) kişinin genel durumu göz önünde bulundurularak.
g- Travmadan uzak tutmak
h- Sıvı tüketimini düzenleme
i- Sigara içmemesi gerekir
j- Yarada olan değişiklikleri iyi gözlemleme;bunlar(kanama,nekrotik doku,eskar oluşumu ve de enfeksiyon gelişip gelişmediğini gözlemlemek)
k- Yarada ortaya çıkabilecek değişiklikleri iyi algılama, bunlardan bazılara şöyle:aşırı direnaj,koku,yara renginin değişmesi,yaranın tekrar açılması ve derinleşmesi,yara etrafındaki kızarıklık ve ağrı
l- Pansumanın ne kadar süreçte yapılması ve doğru uygun zamanlama
m- Diyabetik nedenle oluşan yaranın kısa sürede kontrol altına alınması,iskemi ve nöropatnin var olup olmadığı tespit edilmesi.
YARA BAKIM İLKELERİ
a- Canlı dokular korunur
b- Doku devamlılığı ve fonksiyonunun onarılması
c- Yara direncinin gelişimindeki koşullarının optimize(en iyi hale) edilmesi
d- Uzun ve aşırı inflamasyon(iltihap oluşması) önlenmesi
e- Enfleksiyon ve diğer iyileşmeyi bozan nedenlerin ortadan kaldırılması
f- Skar formasyonunun minimize edilmesi
İyi kanlanan yüz cildi 48 saat içerisinde kapatılabilinirken, yaşlı hastanın ayak tırnağındaki yara hemen kapatılmalıdır (enfeksiyon açısından risklidir).
Yarada alerji,tetanoz,immunizasyon(bağışıklık) durumu, potansiyel kuduz teması, yabancı cisim ve daha önceki travmalar, deformetiler öğrenilmelidir.
Üç tip mekanik güç yumuşak dokuları hasarlandırır.
a- Yırtılama
b- Gerilme
c- Kopresyon,
Dokudaki ayrılma ve kayba göre yara tanımlanır.
a- Abrazyon
b- Laserasyon
c- Ezilme
d- Delici
e- Avülsiyon ve kombine yaralar
Kontamine olan bakteri veya yabancı cisimler, yaradaki bakteriler ve ölü dokuların varlığı, lokal doku iskemisi(kan dolaşımının düzgün olmaması) yada hipoksi(Dokuya salınan oksijen miktarı yeterli olmasına karşın, toksik bir madde nedeniyle doku hücrelerinin kendilerine ulaşan oksijenden yararlanamaması durum) yara enfeksiyonuna neden olur.
YARANIN LOKALİZASYONU
Saçlı deri,boyun,aksilla,perine,penis,vajina,ağız,tırnaklar bu bölgeler enfeksşiyona daha açıktır.
Yaranın temizliğinde dikkat edilmesi gerek hususlar:
a- Mekanik silme
b- Ansiteptikler
c- Antibiyotik solisyonlar
Açık yaralar üzerinde hidrojen peroktif kullanılmamalıdır.
Günün koşullarından dolayı hastane koşullarından faydalanma dönemi bitmesiyle birlikte evde yara bakımında iyileşmenin hızlandırılması ve komplikasyonsuz bir iyileşme dönemine geçilmesinde hasta ve ailenin eğitimi, hastayı güvende hissettirir.
Sıklıkla bakımın odağı günlük yaşam aktiviteleri ve hareketlilik düzeyindeki fonksiyonel kazanımlar üzerinde olmaktadır.
Önemli olan hasta ve ailesine eve dönüşünde, yara bakımı konusunda temel bilginin kazandırılmasıdır. Yaranın iyileşme süreçlerini doğru açıklamalar yaparak bilgilendirilip korku ve endişeleri giderilmelidir.
Hasta ve aile bireyleri yada hastaya bakan kişiler; hemşire, yarayla ilgili süreci yaşadığı sorunları bilmeli, pansuman malzemelerinin özelliklerini, yaranın durumuna göre kullanmalıdır.
Hastayı deri kontrollerinin yapılmasında bilgilendirilmeli. Örneğin bütünlüğü bozulmasıyla ileriki süreçte nelerle karşılaşacağı anlatılmalı, psikolojik ve sosyoekonomik durumu göz önünde bulundurularak aydınlatılmalıdır. Örneğin il dikkat edeceği davranış; hastanın yara bölgesine dokunmaması gerektiği öğretilmelidir. Hastanın bulunduğu odanın, hijyenine, havalandırılmasına, yatağın konumu ve hastaya uygun yatak seçimiyle, beslenmesi ile ilgili tüm önlemler alınmalıdır.
Psikolojik yönden hastaya yaklaşımda; yaradaki durumundan dolayı yaşayacağı sıkıntıların geçici olduğunu, bunları birlikte bir süreç içinde geçireceğimizi anlatmak, hastanın korku ve endişelerinden uzaklaştırmaktır.
YARA BAKIM EĞİTİM REHBERİ
1- Yaraya neden olan durum ve hastanın geçmişte geçirdiği rahatsızlıklar şimdiki durumu.
2- Yara iyileşme süreci içinde uyulması gereken kurallar
a- Psikolojinin yüksek tutulması
b- Hasta ve yakınlarının,ellerinin sıklıkla yıkanması gerektiğini bilmeli
c- Yaranın steril koşullarda, yaraya uygun yara örtüsü ile pansuman yapılması
d- Pozisyon değiştirme iki saat aralıklarla yapılması
e- Dolaşımı hızlandırma
f- Beslenmeyi düzenleme(çinko,e ve c vitamini) kişinin genel durumu göz önünde bulundurularak.
g- Travmadan uzak tutmak
h- Sıvı tüketimini düzenleme
i- Sigara içmemesi gerekir
j- Yarada olan değişiklikleri iyi gözlemleme;bunlar(kanama,nekrotik doku,eskar oluşumu ve de enfeksiyon gelişip gelişmediğini gözlemlemek)
k- Yarada ortaya çıkabilecek değişiklikleri iyi algılama, bunlardan bazılara şöyle:aşırı direnaj,koku,yara renginin değişmesi,yaranın tekrar açılması ve derinleşmesi,yara etrafındaki kızarıklık ve ağrı
l- Pansumanın ne kadar süreçte yapılması ve doğru uygun zamanlama
m- Diyabetik nedenle oluşan yaranın kısa sürede kontrol altına alınması,iskemi ve nöropatnin var olup olmadığı tespit edilmesi.
YARA BAKIM İLKELERİ
a- Canlı dokular korunur
b- Doku devamlılığı ve fonksiyonunun onarılması
c- Yara direncinin gelişimindeki koşullarının optimize(en iyi hale) edilmesi
d- Uzun ve aşırı inflamasyon(iltihap oluşması) önlenmesi
e- Enfleksiyon ve diğer iyileşmeyi bozan nedenlerin ortadan kaldırılması
f- Skar formasyonunun minimize edilmesi
İyi kanlanan yüz cildi 48 saat içerisinde kapatılabilinirken, yaşlı hastanın ayak tırnağındaki yara hemen kapatılmalıdır (enfeksiyon açısından risklidir).
Yarada alerji,tetanoz,immunizasyon(bağışıklık) durumu, potansiyel kuduz teması, yabancı cisim ve daha önceki travmalar, deformetiler öğrenilmelidir.
Üç tip mekanik güç yumuşak dokuları hasarlandırır.
a- Yırtılama
b- Gerilme
c- Kopresyon,
Dokudaki ayrılma ve kayba göre yara tanımlanır.
a- Abrazyon
b- Laserasyon
c- Ezilme
d- Delici
e- Avülsiyon ve kombine yaralar
Kontamine olan bakteri veya yabancı cisimler, yaradaki bakteriler ve ölü dokuların varlığı, lokal doku iskemisi(kan dolaşımının düzgün olmaması) yada hipoksi(Dokuya salınan oksijen miktarı yeterli olmasına karşın, toksik bir madde nedeniyle doku hücrelerinin kendilerine ulaşan oksijenden yararlanamaması durum) yara enfeksiyonuna neden olur.
YARANIN LOKALİZASYONU
Saçlı deri,boyun,aksilla,perine,penis,vajina,ağız,tırnaklar bu bölgeler enfeksşiyona daha açıktır.
Yaranın temizliğinde dikkat edilmesi gerek hususlar:
a- Mekanik silme
b- Ansiteptikler
c- Antibiyotik solisyonlar
Açık yaralar üzerinde hidrojen peroktif kullanılmamalıdır.
Diyabet Hastalarının Dikkat etmesi Gerekenler ve Ayak bakımıyla İlgili Bilgiler Leave a comment
Diyabette uyulması gereken kuralların hassas bir şekilde takip edilmesi ile sonraki yıllarda yaşam kalitenizi ciddi anlamda etkilenmez.
Diyabet şüphesi bulunan durumlarda sık aralıklarla yapılması gereken tetkikler ;
A )HBA.1.
b) AÇLIK ve TOKLUK KAN ŞEKERİ.
c) RUTİN BİYOKİMYA
d) İDRARDAGLİKOZ
• Ailede diyabet hikayesi varsa
• Sigara kullanıyorsa
• Kişi obez ise
• Ailede kalp hastalığı hikayesi varsa
• Beslenme alışkanlıkları yaşam koşulları iyi değilse
Diyabet açısından şüphe duymak ve gerekli önlemlerin alınması son derece hayatidir. Tetkikler sonucu diyabet teşhisi konulduktan sonra doktorunuzun önerdiği medikal tedavi ve diyetisyeninizin önerdiği beslenme tedavinin en önemli aşamalarıdır. Yaşam kalitenizi artırmak şekeri kontrol altında tutmak için günlük yürüyüşlerinizi yapmanız gerekir. Şayet kişinin hareket kısıtlılığı varsa fizyoterapinin bir fizik tedavi uzmanı ya da kişiye yardımcı olan şahıs tarafından yaptırılması gereklidir.
Diyabet hastalarında oluşan duyu kaybı (nöröpati) zaten dolaşım bozukluluğu nedeniyle kanlanması azalmış dokular özellikle de ayaklarda yara açılmasına neden olabilir. Isınma problemlerin giderilmesi için uygulanan termofor benzeri araçların çıplak cilde konulmaması gerekir.
Diyabetik hastalarda oluşan dolaşım bozuklukları ve duyu kayıpları sonucu gelişen ayak yaralarında ortaya çıkan enfeksiyonlar tedavi edilmezse ostomiyelit yani kemik enfeksiyonlarına yol açabilir. İskemik yani kan dolaşımı bozulmuş ayağın görünümü gri ya da beyaz renktedir, tırnaklar kırılgan, parmak üzeri tüysüz, cilt parlak, atrofik, soğuk nemli ağrılıdır. Yukarıdaki belirtilen komplikasyonların yaşanmaması için vücudumuzu taşıyan ayaklarımızın bakımına önem vermeliyiz. Diyabet hastalarında arter ve ven dolaşımı bozukluğu geliştiği nedenle hastaların yara iyileşmesi gecikmiştir. Bu nedenle ayaklarımıza günlük bakımımızı yaptıktan sonra temiz havlu çorap giyilmeli, ayağımıza uygun ayakkabılar seçilmelidir. Ayakkabımızı kontrol ettikten sonra giymeliyiz. Kullandığımız ayakkabının silikon tabanlı olması ve ayak tabanında nasır oluşması için önlem alınmalıdır
Ayaklarınıza çorap giymeden önce mutlaka aynayla kontrol ettikden sonra giyiniz görme probleminiz varsa yakınınızdan yardım isteyiniz. Tırnak kesiminin düz ve parmağınızdan kısa olmamasına dikkat ediniz. Ayağınızda nasır varsa kendiniz tedavi etmeye çalışmayın doktorunuza başvurun. Cildinizin ne çok kuru ne de çok nemli olmaması gerekir. Ayak bakımında kullanacağınız ürünü ayağınızın cildinize uygun seçiniz. Yaşam kalitenizin düşmemesi için vücudunuzun herhangi bir yerinde yara açmamaya özen gösteriniz. Ayağınız ve bacağınızda ödem, kızarıklık, renk koyulaşmasını sık aralıklarla takip ediniz, bacağınızdaki ödemin çözülmesi için ayağınızı kalbinizin hizasında seviyesinde yükseltiniz.
Temizlik ürünü doğru seçilmeli, kimyasal maddelerden kaçınılmalı ve ürünlerin içeriğinde alkol bulunmamalıdır. Dolaşım bozukluğuna neden olmaması için çoraplarınızın bilek ya da diz hizasında ve gevşek olması gerekir
Kaydol:
Kayıtlar (Atom)